Dysthyroïdies : nouvelles recommandations de la HAS

Fin 2022, la HAS a émis de nouvelles recommandations sur la prise en charge des dysthyroïdies chez l'adulte. « Ces recommandations avaient été demandées par la DGS en 2018 », précise Sabine Beloliel (Cheffe de projet recommandations sur la dysthyroïdie, HAS). Les recommandations disponibles étaient en effet « anciennes et partielles », alors que des dosages multiples d'emblée, des sur-prescriptions de lévothyroxine, et qu'un recours trop fréquent à la chirurgie dans l'hyperthyroïdie avaient été constatés. Dans l'hypothyroïdie, le Pr Philippe Cornet (Université Paris-Sorbonne), signale ainsi que 30 % des patients suivis en ville ont débuté un traitement par lévothyroxine sans dosage préalable de TSH. Pour remettre les choses en place, les recommandations de la HAS rappellent donc qu'une hypothyroïdie peut être suspectée sur des critères cliniques (fatigue, prise de poids récente inexpliquée, sensibilité au froid), en particulier chez les femmes (taux annuels d'incidence : 3,1/1 000 contre 0,2/1 000 chez les hommes dans la cohorte SU.VI.MAX). Le diagnostic repose ensuite sur un dosage de la TSH. Le dosage de la T4L n'a de place que secondairement, suivant le principe de la prescription en cascade, si et seulement si la TSH est supérieure à la normale du laboratoire. Enfin, sur le plan étiologique, un dosage des anticorps anti-thyropéroxydase (TPO) suffit à affirmer le caractère auto-immun de l'affection. Il n'y a ainsi aucune indication d'un dosage de la T3L, ni de l'imagerie. En ce qui concerne le traitement, les hypothyroïdies frustes (TSH élevée et T4L basse ou normale) doivent être traitées si la TSH > 10 mUI/L, surtout en présence d'anticorps anti-TPO. Si la TSH est inférieure à ce seuil, le traitement relève de la décision médicale partagée. La lévothyroxine est initiée à la dose de 0,5-1 microg/kg. Quant à la surveillance, elle repose sur les dosages de la TSH effectués à 3, 6 et 12 mois, puis tous les ans. S'agissant de l'hyperthyroïdie également, la population concernée est très majoritairement féminine (80 %). L'orientation repose sur les signes cliniques : tachycardie, nervosité, tremblements, palpitations, thermophobie… En première intention, la TSH seule est dosée, puis, en cascade, la T4L si la TSH est confirmée basse (0,1-0,4 mUIL/L) après un second dosage à 6 semaines d'intervalle. On note que la demi-vie de la TSH est de 6 semaines. Les dosages plus rapprochés n'ont donc pas d'intérêt. Quant à la T3L, elle peut être dosée en troisième intention si la T4L se situe dans l'intervalle de référence du laboratoire, tandis que la TSH reste basse ou indétectable. S'agissant de l'étiologie, on recherchera les anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAK). La recherche des anticorps anti-TPO n'a pas de place en première intention, ni davantage l'imagerie. « Face à une maladie de Basedow typique, ou si les anticorps anti-TRAK sont positifs, ou en l'absence de nodule ou de ganglion cervical, la scintigraphie ou l'échographie sont inutiles », souligne le Pr Jean-Michel Petit (CHU de Dijon). Chez un patient présentant une hyperthyroïdie fruste, avec TSH basse, et asymptomatique, le traitement n'est pas systématique. Il est envisagé en cas de symptômes cardiaques, en particulier s'il existe un risque CV, et en présence de symptômes évolutifs, en lien avec l'excès d'hormones thyroïdiennes, comme l'ostéoporose. Une hyperthyroïdie avérée, est, elle, traitée par antithyroïdien de synthèse (ATS) durant 12 à 18 mois, et si nécessaire, un traitement symptomatique, bêtabloquant par exemple. L'irathérapie (iode 131) est envisagée en première intention en cas d'adénome toxique ou de goître multinodulaire, et en seconde intention en cas de récidive à l'arrêt du traitement par ATS. Elle passe naturellement par une consultation spécialisée. Enfin, la chirurgie est envisagée en cas de contre-indication absolue à l'irathérapie (grossesse, allaitement), ou chez un patient qui ne pourrait supporter les mesures de radioprotection. La chirurgie est également envisagée pour réduire un goître volumineux et compressif, ou lorsqu'une malignité est suspectée. Les ATS seront maintenus au long cours si aucun traitement radical n'est possible. Le Pr Petit souligne l'importance d'une bonne information des patients sur les effets indésirables des ATS, sur les effets devant conduire à consulter rapidement (fièvre avérée, angine, ictère, selles décolorées, urines foncées…), et sur le risque tératogène, qui implique, si nécessaire, une contraception efficace. Plus généralement, « les patients doivent recevoir une information claire sur leur pathologie, son traitement et son suivi », indique le Pr Petit. Il conclut sur l'importance de la décision médicale partagée, et recommande d'adresser à l'endocrinologue, avec une biologie de moins de 3 mois, les patients présentant une hyperthyroïdie avérée, ou une hyperthyroïdie fruste persistante, les femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse, et enfin, pour toute décision de traitement radical.